14 March 2011

Vertical Sleeve Gastrectomy

per completetare l'archivio nel mio cervello, ho bisogno di scrivere anche sulla Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. 
Fino a circa un mese fa, non sapevo neanche che esistesse questo tipo di operazione e da quando ho preso atto della sua esistenza, istintivamente l'ho considerata l'opzione regina, in un'eventuale mia scelta.
Per comodità nello scrivere, userò l'abbreviazione VSG (=Vertical Sleeve Gastrectomy) o LSG (=Laparoscopic Sleeve Gastrectomy).

Cos'è la LSG?
La LSG, è un intervento bariatrico di tipo gastrorestrittivo, effettuato in laparoscopia, che consiste nella resezione verticale di parte dell'antro gastrico e del fondo gastrico (circa l' 80-90 % dello stomaco), fino a formare un tubulo a forma di manica, la sleeve (dall'inglese= manica) appunto, che costituisce il nuovo stomaco e che ha una capacità di circa 60-150 ml.

Come funziona?
La VSG genera una perdita di peso attraverso una restrizione gastrica (riduzione del volume dello stomaco). La digestione avviene in modo naturale come prima dell’intervento, la valvola che contiene il cibo all’interno di questa “tasca gastrica” più simile ad un tubo, rimane il piloro (la valvola naturale dello stomaco). Durante l’alimentazione il cibo entra nello stomaco e lo riempie per impilamento, il cibo rimane trattenuto all’interno dello stomaco dal piloro e una volta digerito viene rilasciato nel duodeno. Pertanto, con la VSG, non si hanno problemi di Dumping Syndrome.
La riduzione della capienza gastrica fà della VSG un intervento ad azione restrittiva, ma con una caratteristica particolare: aggiunge un disinteresse sostanziale per il cibo, quindi, alla sua fisiologia si aggiunge anche una componente entero-ormonale. Si può quindi dire che la VSG ha due funzioni:
restrittiva: venendo ridotta la dimensione dello stomaco ad una capacità di circa 60-150ml, si raggiunge un precoce senso di sazietà con modesta quantità di cibo;
entero-ormonale: si realizza una variazione dei gusti e delle abitudini alimentari, nonchè una riduzione dell'appetito per effetto delle variazioni di alcuni ormoni come la grelina,(che stimola l'appetito e che viene maggiormente prodotta proprio nella parte di stomaco eliminato con la VSG) e per l'arrivo del cibo velocemente nell'intestino stimolando risposte ormonali di sazietà. 
Ecco che da un intervento che si credeva potesse solo indurre una riduzione meccanica dell'apporto di cibo ci ritrova con un mezzo che ha dimostrato la capacità di agire direttamente sul senso di fame con una molteplicità di fini meccanismi ormonali e fisiopatologici.
Queste caratteristiche possono essere mantenute nel tempo, solo se i pazienti seguono disciplinatamente le regole prescritte, pena la dilatazione del neo-stomaco e il conseguente aumento ponderale.

La storia
La storia della VSG è interessante e peculiare. Nasce come primo tempo di un intervento complicato e rischioso che si basa fondamentalmente su un meccanismo malassorbitivo e quasi per caso viene ad assumere una dignità autonoma in chirurgia dell'obesità.
La VSG  viene considerata “prima fase” di un intervento malassorbitivo come il Duodenal Switch, riservato ai grandi obesi (BMI>50-60), che in quanto tali sono ad altissimo rischio operatorio e di mortalià.La VSG è una ragionevole soluzione a questo problema. La riduzione di peso che provoca, soprattutto nel biennio successivo, è sufficiente a migliorare le condizioni generali di salute portando il paziente a un gruppo di rischio operatorio più basso, tanto da poter affrontare la “seconda fase” della procedura, il Duodenal Switch che era stato programmato all'inizio.
Spesso si verifica che, dopo la considerevole perdita di peso, molti pazienti risolvono il problema obesità rientrando in una fascia di sovrappeso e più raramente di normopeso, tanto da rinunciare alla seconda fase operatoria.Ed è per questo motivo che, nell'ultimo decennio, la VSG viene anche proposta come opzione bariatrica a sè stante.
Vantaggi di questa metodica senza l’associazione di intervento malassorbitivo
- Tecnicamente più semplice
- Calo ponderale buono anche a distanza
- Bassa incidenza di complicanze
- Intervento che rispetta la fisiologia dell’apparato digerente
Svantaggi di questa metodica senza l’associazione di intervento malassorbitivo
- Richiesta di elevata “compliance” da parte del paziente
- Controindicazioni in alcuni disturbi del comportamento alimentare (binge eaters, sweet eaters)

Complicanze
Ogni intervento chirurgico comporta dei rischi: l’invevitabile rischio anestesiologico, i coaguli di sangue (embolia), la polmonite, aritmia cardiaca ed infarto (a seguito dell’anestesia nel post-operatorio).
Le complicanze generiche sono comuni agli altri interventi bariatrici. Le complicanze specifiche sono:
- dilatazione dello stomaco con ripresa del peso;
- fistola dello stomaco per via del lungo taglio e la relativa sutura dello stomaco, il cui trattamento può essere medico o chirurgico con re-intervento;
- possibile carenza di vitamina B12 e Ferro, dovuta proprio alla rimozione di gran parte dello stomaco, posto nel quale normalmente vengono assorbiti.

Vantaggi e svantaggi della VSG
Fra i vantaggi:
- intervento relativamente non rischioso;
- viene eliminata gran parte della porzione di stomaco dove si produce l'ormone grelina, che stimola l'appetito;
- nessuna Dumping Syndrome, perché il piloro è conservato;
- minimizza il rischio di ulcera;
- minimizza il rischio di occlusione intestinale;
- minore rischio di anemia, osteoporosi e la deficienza proteica e vitaminica sono quasi eliminate;
- alta efficacia come primo tempo in paziente con BMI>55;
- risultati buoni come singola procedura in pazienti con BMI>35-45;
- indicato per pazienti con anemia, malattia di Crohn e numerose altre condizioni che rendono alto il rischio per l'intervento di GB.

Fra gli svantaggi:
- potenziale inadeguata perdita di peso o addirittura recupero successivo di peso;
- cibi liquidi, dolci e molto calorici (gelati, cioccolata, bibite gasate), sono facilmente assumibili quindi, se abusati, portano a non perdere peso o peggio a riprenderlo;
- rischio di complicanze specifiche (vedi sopra);
- non è reversibile perché una parte dello stomaco è rimossa.

Risultati
In media, i pazienti di VSG perdono dal 50 al 70% del loro peso corporeo in eccesso nel primo anno.
La perdita di peso finale con la VSG non è così grande come quella che si ottiene con il GB (60-80%). Tuttavia, per molti pazienti, questo può essere sufficiente. 
La VSG ha un incidenza positiva, equiparabile a quella di un GB, anche sulle malattie collaterali all'obesità come asma, diabete di tipo 2, ipertensione, apnea ostruttiva del sonno, colesterolemia. 
Nonostante i suoi eccellenti risultati nel breve e medio termine e il più alto profilo di sicurezza, la VSG, come intervento a sè stante, è una procedura relativamente nuova ed i suoi risultati a lungo termine sono sconosciuti. 
Come per tutti gli altri interventi di chirurgia bariatrica, i risultati durevoli, in termini di perdita e mantenimento di peso, dipenderanno solo da un radicale cambiamento nel comportamento e nello stile di vita del paziente.

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